Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kare Kabupaten Madiun, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di wilayah Kecamatan Kare. Sepanjang pengetahuan kami dan berdasarkan persyaratan yang telah dipenuhi, yang bersangkutan tidak ada halangan syar'i untuk melangsungkan pernikahan dengan calon pasangannya di:

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.